Cách ghi phiếu theo dõi chức năng sống

      724

Đại cương 

Hồ sơ tín đồ bệnh là các sách vở có liên quan đến quy trình điều trị của bạn bệnh tại một bệnh viện trong thời hạn nằm viện, mỗi loại bao gồm nội dung với tầm đặc trưng riêng của nó. Làm hồ sơ được ghi chép đầy đủ, bao gồm xác, có hệ thống để giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, chuyên sóc, nghiên cứu khoa học và đào tạo và huấn luyện đạt hiệu quả cao, nó cũng giúp cho việc tiến công giá unique về điều trị, ý thức trách nhiệm và kĩ năng của cán bộ. Bởi vì vậy mỗi nhân viên cấp dưới y tế rất cần được hiểu và thực hiện giỏi việc sử dụng và ghi chép hồ nước sơ.

Bạn đang xem: Cách ghi phiếu theo dõi chức năng sống

Trên quả đât ở các nước phân phát triển, mỗi người bệnh đều có hồ sơ theo dõi điều chăm sóc riêng, song song với hồ sơ bệnh lý điều trị. Những thông tin trong làm hồ sơ điều chăm sóc được lưu trữ theo khối hệ thống và được bác sĩ liên tiếp sử dụng để cung ứng công tác điều trị, theo dõi mặt hàng ngày.


Viện ghi chép của điều chăm sóc trong hồ nước sơ bệnh án tại Việt Nam cho đến thời điểm bây giờ chưa thống tuyệt nhất được về nội dung, phương pháp ghi chép, từng ngày điều dưỡng mất không ít thời gian trong việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng. Mặc dù những thông tin ghi chép trong hồ sơ chăm lo hầu như ít đem đến giá trị, việc ghi chép với tính hiệ tượng và đối phó.

Trong các trường huấn luyện và đào tạo điều dưỡng tại Việt Nam, của cả những trường đào tạo trình độ chuyên môn từ đại học đến trung học, việc đào tạo, giải đáp ghi chép làm hồ sơ điều dưỡng nói chung, ghi chép phiếu âu yếm nói riêng không được đầu tư, kể lẫn cả về mặt nội dung, thời hạn và chưa có sự thống tốt nhất về phương thức ghi chép.

Tài liệu chăm sóc người căn bệnh trong hồ sơ bệnh lý gồm: Phiếu theo dõi tác dụng sống, phiếu quan tâm người bệnh và một trong những biểu chủng loại khác theo ra quyết định số 4069/QĐ-BYT do bệnh viện quy định. Tài liệu chăm lo người bệnh trong hồ nước sơ bệnh tật phải bảo đảm an toàn các yêu thương cầu: Ghi các thông tin về fan bệnh chính xác và khách quan và thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh lý của điều chăm sóc viên, hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong dìm định, theo dõi và nhận xét tình trạng bạn bệnh bắt buộc được kịp thời trao đổi và thống nhất một trong những người trực tiếp siêng sóc, điều trị bạn bệnh.

Tầm đặc biệt và nhiệm vụ của điều chăm sóc trong biên chép phiếu theo dõi, âu yếm người bệnh.

Tầm đặc biệt của hồ sơ điều dưỡng

Cung cấp minh chứng pháp lý.

Tài liệu thông tin giữa những thành viên vào đội, nhóm âu yếm và điều trị

Cung cung cấp tài liệu nghiên cứu và phân tích y học tập và quan tâm NB.

Cung cấp cho tài liệu học tập tập đến học sinh, sinh viên y khoa, SVĐD. 

Bằng chứng đánh giá vận động chăm sóc, tinh thần trách nhiệm, khả năng của điều dưỡng.

Trách nhiệm của điều dưỡng trong ghi chép phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh

Thực hiện những quy chế quản lí lý, cất giữ hồ sơ bệnh án theo pháp luật tại Khoản 3 Điều 59 của hiện tượng Khám bệnh, chữa dịch Bộ Y tế.

Bảo mật tin tức trong hồ sơ bệnh lý và phiếu chăm lo của tín đồ bệnh.

Ghi chép làm hồ sơ điều dưỡng bảo đảm tính khách hàng quan, chủ yếu xác, tương đối đầy đủ và kịp thời diễn biến bệnh và những can thiệp điều dưỡng.

Sử dụng các dữ liệu tích lũy được về triệu chứng sức khoẻ bạn bệnh làm cửa hàng để xây dựng chính sách và tạo dễ dãi cho việc chăm sóc người bệnh.

Nguyên tắc tầm thường

Tất cả hồ sơ yêu cầu ghi rõ ràng, chữ viết dễ dàng đọc, dễ dàng xem. Mỗi dịch viện hoàn toàn có thể có những quy định riêng mà lại đều bắt buộc tuân theo những nguyên lý chung.

Nguyên tắc sử dụng và ghi chép làm hồ sơ

Tất cả các tiêu đề trong hồ nước sơ nên được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên người bệnh, địa chỉ, khoa điều trị).

Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị âu yếm thuốc men do thiết yếu mình thực hiện. Chỉ xào nấu những chỉ định cần sử dụng thuốc và khám chữa của bác sĩ khi đã có được ghi vào hồ sơ người bệnh.

Tất cả các thông số kỹ thuật theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi tín đồ bệnh mặt hàng ngày, trình bày tình trạng người bệnh càng rõ ràng càng tốt. Không ghi phần đa câu văn tầm thường chung (bình thường, không tồn tại gì phàn nàn…). Cần phải có những thừa nhận xét, so sánh về sự việc tiến triển của tín đồ bệnh sáng, chiều trong ngày.

Người bệnh dịch nặng, người bệnh sau mổ cần phải có phiếu theo dõi đặc biệt quan trọng liên tục suốt 24 giờ.

Chỉ dùng ký kết hiệu chữ viết tắt càng nhiều khi thật cần thiết.

Người bệnh không đồng ý sự quan tâm cần ghi rõ lý do từ chối. Người bệnh mổ giỏi làm những thủ thuật phải tất cả giấy khẳng định của người bệnh hoặc thân nhân, bao gồm chữ ký kết ghi rõ bọn họ tên với địa chỉ.

Nguyên tắc bảo vệ hồ sơ.

Trong trường hợp phải coppy lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) nên dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính thích hợp pháp.

Tất cả hồ nước sơ tín đồ bệnh buộc phải được bảo quản chu đáo.

Trong thời gian người bệnh dịch điều trị, hồ nước sơ bạn bệnh đề xuất được giữ gìn cẩn trọng sạch sẽ, đầy đủ, bố trí theo thứ tự không nhằm thất lạc, nhầm lẫn, cần dán lại theo phương pháp và được nhằm trong một cặp làm hồ sơ riêng bao gồm ghi rõ: bọn họ tên, tuổi tín đồ bệnh, số giường, buồng khoa.

Không để người bệnh từ xem làm hồ sơ của phiên bản thân và của người khác.

Phải giữ kín đáo về tình hình bệnh tật và phần lớn điều gồm tính biện pháp riêng tứ của fan bệnh.

Sau lúc làm kết thúc thủ tục xuất viện phải giữ vừa đủ hồ sơ bệnh án của tín đồ bệnh về phòng planer tổng hợp nhằm lưu trữ.

Hồ sơ điều dưỡng và biện pháp ghi hồ sơ

Hồ sơ điều dưỡng 

Hồ sơ chăm sóc người bệnh lý của điều dưỡng.

Phiếu theo dõi tác dụng sống.

Phiếu chuyên sóc.

Phiếu theo dõi truyền dịch, dung dịch tiêm với thuốc uống.

Phiếu theo dõi fan bệnh sau phẫu thuật 24h đầu.

Bảng theo dõi áp dụng hàng tiêu hao

Phiếu công khai thuốc.

Phiếu theo dõi và quan sát truyền máu.

Một số mẫu phiếu theo tính chất chuyên khoa.

Theo dõi cùng ghi làm hồ sơ điều dưỡng

Phiếu theo dõi tính năng sống

Dùng kết phù hợp với bảng theo dõi âu yếm người bệnh hoặc kế hoạch siêng sóc.

Thủ tục hành chính: Ðiều dưỡng viên khi chào đón người bệnh dịch vào viện, mỗi bệnh lý kèm theo một phiếu theo dõi tính năng sống, bạn điều dưỡng phải ghi rất đầy đủ vào các phần: bệnh dịch viện, khoa, phòng, giường, bọn họ tên tín đồ bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán.

Cách ghi với kẻ trên bảng:

Thời gian: Ghi rõ ngày, tháng, sáng, chiều hoặc theo giờ

Mạch: Dùng ký hiệu lốt chấm màu đỏ (.) bên trên biểu đồ, mặt đường nối dao động giữa gấp đôi đo mạch dùng cây bút màu đỏ.

Nhiệt độ: Dùng cam kết hiệu dấu chấm blue color (.) trên biểu đồ, mặt đường nối xấp xỉ giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh.

Xem thêm: Cách Phối Đồ Đi Đám Cưới Đơn Giản Mà Siêu Sang Trọng, 31 Cách Phối Đồ Đi Đám Cưới Đẹp Siêu Sang Trọng

Nhịp thở, huyết áp: sử dụng bút blue color ghi các chỉ số vào biểu đồ.

Các theo dõi khác: ghi vào sáu mẫu trống bên dưới biểu thiết bị mạch, nhiệt tùy thuộc vào y lệnh theo dõi và quan sát và đặc điểm người căn bệnh và ghi rõ thêm.

Ðiều dưỡng viên ghi tên sau khoản thời gian đã thực hiện không thiếu các mục trên.

Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ độ.

Lưu ý: quanh đó những thông số kỹ thuật theo dõi vào bảng, giữa những trường hợp bắt buộc thiết, điều chăm sóc viên theo dõi tín đồ bệnh buộc phải mô tả vào phiếu âu yếm những dấu hiệu, triệu chứng, những tình tiết bất thường hoặc nắm rõ thêm các thông số kỹ thuật đã ghi vào bảng.

*

Phiếu chăm lo người bệnh

Mục đích áp dụng phiếu chăm sóc

Là phiếu dùng để làm ghi diễn biến của tín đồ bệnh về siêng sóc, xử lý và thực hiện các y lệnh về điều trị của điều dưỡng.

Là phiếu để triển khai thông tin giữa các ĐD cùng giữa điều dưỡng với chưng sĩ điều trị.

Là tài liệu pháp luật để coi xét đánh giá trách nhiệm vào phạm vi tính năng và trách nhiệm của điều dưỡng.

Nguyên tắc ghi

Ghi kịp thời: ngay sau khoản thời gian theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho người bệnh.

Thông tin ngắn gọn, chính xác, rõ ràng, dễ dàng đọc, dễ xem, không trùng lập giữa những phiếu: chỉ ghi những tin tức trong phạm vi trách nhiệm của điều dưỡng.

Không ghi trùng lập thông tin: những thông tin đang ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống…) đã không lưu lại trên phiếu này. – kiểm soát lại tức thì hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, trường hợp điều dưỡng phát hiện bao gồm thông tin khác hoàn toàn với thừa nhận xét của bác bỏ sĩ.

Hết ngày kẻ ngang, ghi tiếp.

Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc:

Mỗi lần ghi vào phiếu: Ghi ngày, giờ, phút tại thời khắc điều chăm sóc theo dõi hoặc chăm sóc (cột 1, 2).

Cột 3 (theo dõi diễn biến/dự kiến siêng sóc): Ghi diễn biến và nhu cầu chăm lo của fan bệnh, kể cả những thở than kiến nghị. Đây chính là phần ghi đánh giá và nhận định điều dưỡng và chiến lược can thiệp Điều dưỡng. Ghi phân cấp cho chăm sóc.

Đối với những người bệnh quan tâm cấp I, II ghi những tình tiết của tín đồ bệnh theo máy tự ưu tiên những vấn đề trở ngại trước đôi mắt của bạn bệnh mà tín đồ điều dưỡng nhận định được khi theo dõi, âu yếm hoặc theo y lệnh của chưng sĩ. Đối với những người bệnh âu yếm cấp III, ghi buổi tối thiểu 1 lần trong ngày và lúc cần.

Cột 4 (thực hiện nay y lệnh/chăm sóc và reviews tình trạng bệnh): Được chia làm 3 phần:

Thực hiện y lệnh: chỉ cần ghi đã triển khai theo y lệnh. Riêng biệt y lệnh truyền dịch cần ghi rõ: M, T0, HA, tần số thở trước trong và ngừng truyền, khối lượng dịch đã truyền và hồ hết bất thường xảy ra (nếu có).

Chăm sóc: Ghi rất nhiều can thiệp điều dưỡng bao gồm: hành động quan tâm (tắm, vệ sinh, biến đổi tư thế, chăm lo vết thương…) và hồ hết xử trí khi có trường hợp cần giải quyết và xử lý trong phạm vi điều dưỡng sơ cứu lúc đầu cùng với việc báo cáo Bác sĩ hoặc những xử trí thông thường (thay băng khi vết thương bẩn, thấm quá nhiều dịch, chườm non khi bạn bệnh sốt cao…).

Đánh giá tình trạng bệnh: reviews sau khi can thiệp điều chăm sóc (chăm sóc, xử trí…) VD: sau khoản thời gian chườm mát bạn bệnh đã hạ được sức nóng độ…

Cột 5 (ghi tên): Điều dưỡng ghi rõ tên của chính mình đủ để nhấn dạng được chữ ký.

Phiếu theo dõi truyền dịch

Khi đang truyền dịch có y lệnh đổi khác tốc độ hoặc y lệnh khác cần được ghi con số dịch còn sót lại tại thời đặc điểm này cùng y lệnh.

Các phiếu không giống trong hồ sơ

Điều chăm sóc ghi một trong những biểu mẫu mã khác theo quyết định số 4096/QĐBYT hoặc do khám đa khoa quy định.

Quy trình và văn bản bình làm hồ sơ điều dưỡng 

Tại khoa

Thành phần tham gia

Điều chăm sóc trưởng khoa.

Điều chăm sóc viên.

Trách nhiệm của tín đồ tham gia:

Điều chăm sóc trưởng khoa có trọng trách chủ trì buổi bình làm hồ sơ ghi chép của điều dưỡng.

Điều chăm sóc trưởng khoa có nhiệm vụ xây dựng kế hoạch thực hiện công tác bình làm hồ sơ ghi chép (Thời gian, địa điểm, bao nhiêu lâu thực hiện bình làm hồ sơ 1 lần). Buổi tối thiểu bình 1 lần/tuần hoặc theo luật pháp của dịch viện.

Điều dưỡng trưởng khoa có nhiệm vụ tóm tắt, tổng kết chuyển động bình làm hồ sơ tại khoa để rút kinh nghiệm tay nghề cho hầu như lần sau. Công dụng của buổi bình hồ nước sơ đề xuất được ghi chép và lưu giữ để có chứng cứ để ship hàng cho công tác kiểm tra của bệnh viện.

Nhân viên vào khoa có trọng trách tham gia tích cực và lành mạnh trong buổi bình hồ sơ, đóng góp góp chủ kiến và rút kinh nghiệm để tiến hành công tác ghi chép hồ sơ điều chăm sóc được giỏi hơn.

Tổ chức thực hiện hoạt động bình hồ nước sơ:

Lựa lựa chọn hồ sơ ghi chép ngẫu nhiên hoặc chọn lựa hồ sơ của fan bệnh về chăm lo đặc biệt của khoa.

Đọc từng phần nằm trong hồ sơ của fan bệnh.

Lấy chủ kiến đóng góp của điều dưỡng trong khoa theo từng nội dung của làm hồ sơ (Ghi đúng xuất xắc sai, làm hồ sơ ghi sơ sử dụng hay đầy đủ, chữ viết có ví dụ dễ đọc….)

Ghi lại những chủ kiến đóng góp vào sổ bình làm hồ sơ tại khoa. 

Tổng kết công dụng của buổi bình hồ sơ. 

Lưu giữ hiệu quả tại khoa

Tại chống điều dưỡng

Thành phần tham gia:

Trưởng chống điều dưỡng

Nhân viên chống điều dưỡng

Điều chăm sóc trưởng các khoa bao gồm hồ sơ được lựa chọn.

Trách nhiệm của người tham gia và tổ chức triển khai thực hiện:

Phòng điều dưỡng xây dừng kế hoạch thực hiện hoạt động bình hồ sơ ghi chép của điều dưỡng theo phân hạng bệnh viện của BYT cho phù hợp + 2 tuần triển khai bình 1 lần hoặc theo lý lẽ của bệnh viện. + các lần từ 3 – 5 hồ sơ hoặc nhiều hơn khi cần.

Trưởng phòng điều dưỡng có trách nhiệm chủ trì, tổng kết buổi bình hồ sơ.

Điều dưỡng trưởng khoa có nhiệm vụ tham gia lành mạnh và tích cực vào buổi bình hồ nước sơ.

Lựa lựa chọn hồ sơ ngẫu nhiên tại khoa lưu trữ hồ sơ.

Đọc từng phần theo làm hồ sơ của bạn bệnh.

Điều dưỡng trưởng khoa và nhân viên cấp dưới phòng điều chăm sóc cho ý kiến về từng ngôn từ ghi trong làm hồ sơ (Ghi đúng câu chữ yêu cầu, ghi vừa đủ hay ghi chưa đầy đủ những thông tin…)

Nhân viên phòng điều dưỡng ghi vào sổ bình làm hồ sơ điều chăm sóc tại phòng điều dưỡng. 

Điều chăm sóc trưởng khoa ký kết xác nhận đồng ý với hầu như nội dung sẽ bình phiếu.

Điều chăm sóc trưởng khoa thịnh hành nội dung, công dụng bình phiếu trên buổi giao ban nhằm điều dưỡng trong công nghệ tập cùng rút kinh nghiệm.

Lưu giữ kết quả bình phiếu tại chống điều dưỡng.

Phụ lục 1. Phiếu review ghi phiếu chăm sóc của điều dưỡng

Khoa: ……………………. Bệnhviện:……………………………………

Người tấn công giá:……………………………………………………………

TT

Nội dung

Kết quả đánh giá

Thực hiện đầy đủ

Thực hiện không đầyđủ

 

Khôngthựchiện

 

Khôngđánhgiá

 

A. Ghi kịp thời

1

Diễn trở thành bệnh/nhu mong chăm sóc

 

 

 

 

2

Can thiệp điều chăm sóc theo diễn biến

 

 

 

 

3

Thực hiện chỉ định điều trị cấp cho cứu

 

 

 

 

4

Thực hiện chỉ định xét nghiệm cung cấp cứu

 

 

 

 

B. Ghi đầy đủ

1

Thông tin cá nhân, hành chính

 

 

 

 

Ghi cụ thể những câu chữ không ghi đầy đủ:………………………………

2

Các diễn biến

 

 

 

 

Nếu tiến hành không rất đầy đủ thì ghi vắt thể:……………………………………

3

Các can thiệp chuyên sóc: GDSK, VS, DD, PHCN, tâm lý, CS đặc thù phù hợp

 

 

 

 

Nếu tiến hành không vừa đủ thì ghi cố kỉnh thể:……………………………………

4

Ý loài kiến của NB/ người nhà NB

 

 

 

 

D. Thống nhất trong những người hành nghề

1

Thông tin thống tốt nhất giữa BS cùng ĐD (ở thuộc thời điểm)

 

 

 

 

 

Ghi rõ thông tin không thống độc nhất (nếu có sự không giống biệt)…………………………

 

 

 

 

E. Liên tục

1

Theo khí cụ (QĐ 4069/2001/QĐ-BYT)

 

 

 

 

Nếu không thường xuyên (ghi rõ thực trạng)…………………………………………

E. Phù hợp

1

Phù thích hợp theo bệnh/chuyên khoa

 

 

 

 

Ghi cụ thể những thông tin không phù hợp………………………………………

2

Can thiệp cân xứng diễn đổi thay NB

 

 

 

 

Ghi rõ những tin tức không phù hợp…………………………………………

F. Rõ ràng

1

Thông tin rõ ràng, dễ dàng đọc, dễ phân biệt

 

 

 

 

Ghi rõ tin tức chưa rõ ràng ……………………………………

2

Tên tín đồ ghi phiếu

 

 

 

 

Phụ lục 2. Phiếu nhận xét ghi phiếu theo dõi chức năng sống

Khoa: ……………………. Bệnh viện:…………………………………………..

Người tấn công giá:………………………………………………………………….

TT

Nội dung

Kết quả tiến công giá

Thực hiện nay đủ

Thực hiện gần đầy đủ

Không thực hiện

Không tiến công giá

A. Ghi kịp thời

1

Đo cùng ghi các thông số tại phòng khám

 

 

 

 

2

Đo cùng ghi các thông số kỹ thuật khi vào khoa

 

 

 

 

3

Đo cùng ghi các thông số kỹ thuật theo quy định

 

 

 

 

B. Ghi đầy đủ

1

Thông tin cá nhân, hành chính

 

 

 

 

Ghi cụ thể những câu chữ không ghi đầy đủ:…………………………………

2

Đủ những loại thông số theo quy định/ chỉ định của BS

 

 

 

 

Ghi cụ thể nội dung thực hiện không đầy đủ:………………………………………

3

Diễn biến chuyển các thông số kỹ thuật theo quy định

 

 

 

 

4

Ghi đúng quy định

 

 

 

 

C. Thống nhất trong những người hành nghề

1

Thông tin thống nhất giữa BS và ĐD (ở thuộc thời điểm)

 

 

 

 

Ghi rõ tin tức không thống độc nhất vô nhị (nếu bao gồm sự khác biệt)…………………………

D. Liên tục

1

Theo pháp luật (QĐ 4069/2001/QĐ-BYT)

 

 

 

 

Nếu không thường xuyên (ghi rõ thực trạng)………………………………………

E. Phù hợp

1

Thông số theo dõi phù hợp theo bệnh/ chăm khoa hoặc quy định

 

 

 

 

Ghi cụ thể những tin tức không phù hợp…………………………………………

E. Chính xác

1

Biểu diễn thông số kỹ thuật chính xác

 

 

 

 

Ghi rõ những thông tin được màn trình diễn không bao gồm xác…………………………

F. Rõ ràng

1

Thông tin rõ ràng, dễ dàng đọc, dễ phân biệt

 

 

 

 

Ghi rõ thông tin chưa ví dụ ………………………………………

2

Tên người theo dõi

 

 

 

 

Phụ lục 3. PHIẾU ĐÁNH GIÁ TRUYỀN DỊCH

Khoa: ……………………. Căn bệnh viện:…………………………………………..

Người tiến công giá:………………………………………………………………….

TT

Nội dung

Kết quả tấn công giá

Thực hiện tại đủ

Thực hiện chưa đầy đủ

Không thực hiện

Không tấn công giá

A. Ghi kịp thời

1

Đúng thời gian ban đầu truyền dịch

 

 

 

 

B. Ghi vừa đủ

1

Đánh giá lốt hiệu sinh tồn trước lúc truyền

 

 

 

 

2

Đầy đủ những thông tin vào phiếu (Phiếu 17/BV-01 ) theo QĐ 4069/2011QĐ-BYT)

 

 

 

 

Ghi rõ thông tin còn thiếu:……………………………………………………………

3

Ghi rõ con số dịch truyền

 

 

 

 

4

Ghi rõ lý do nếu ko truyền hết

 

 

 

 

5

Ghi cốt truyện bất thường, tai thay đổi (nếu có)

 

 

 

 

C. đúng mực

1

Đúng y lệnh (loại dịch, số lượng, tốc độ)

 

 

 

 

Ghi rõ tin tức không bao gồm xác…………………………………………………

D. Rõ ràng

1

Thông tin rõ ràng, dễ đọc, dễ phân

biệt

 

 

 

 

Ghi rõ tin tức chưa rõ ràng ……………………………………………………

2

Tên người thực hiện truyền dịch

 

 

 

 

       

Chú ý: Khi nhận xét mục b.1, người đánh giá phải coi bảng theo dõi chức năng sống

Phụ lục 4. Phiếu bình hồ sơ chăm lo điều dưỡng 

Khoa/phòng:

Họ tên người bệnh: Chẩn đoán:

Ngày vào viện: Ngày ra viện: 

TT

Nội dung

Điểm

1

Thông tin hành thiết yếu của tín đồ bệnh được biên chép đầy đủ, ví dụ ở tất cả các phiếu biên chép của điều chăm sóc (nếu một phiếu làm sao ghi chép không khá đầy đủ thì không có điểm)

1

2

Tờ đầu với tờ cuối của HSCSĐD được biên chép đầy đủ, ví dụ theo mức sử dụng (nếu một mục như thế nào ghi chép không khá đầy đủ thì không có điểm) 

4

 

Ghi chép thủ tục hành chính: (từ mục 1 mang đến 13)

1

Ghi chép tiền sử bệnh dịch sử: (từ mục 14 đến mục 19)

1

Dự kiến theo dõi và chăm sóc

1

Tờ cuối (từ mục đôi mươi đến ….)

1

3

Phiếu quan tâm (nếu một mục nào ghi chép không rất đầy đủ thì không tồn tại điểm) 

4

Ghi chép đầy đủ, rõ ràng, liên tục

1

Có phân cấp chăm sóc

1

Có bốn vấn, giải đáp dinh dưỡng, GDSK, PHCN

1

Phải kẻ hết ngày

1

4

Các phiếu còn lại ghi chép đầy đủ, rõ ràng, thường xuyên theo đúng nguyên lý (nếu một phiếu nào ghi chép không tương đối đầy đủ thì không tồn tại điểm) 

1

5

Phần ký tên Điều chăm sóc ở tất cả các phiếu phải được ghi rõ ràng (nếu phiếu nào không ghi thì không tồn tại điểm) 

1

Ghi chú: Tổng điểm 10/10, loại A: 9 – 10 điểm, một số loại B: 7 – 8 điểm, một số loại C:

Hà Nội, ngày tháng năm 20

Người đánh giá  

Tài liệu tham khảo

Quyết định số 1352/QĐ-BYT ngày 21 tháng bốn năm 2012 của bộ Y tế Chuẩn năng lượng cơ phiên bản của điều dưỡng việt nam